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　( 続柄： ▼選択 本人 夫・妻 実父・実母 義父・義母 その他
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動物のためになる最高の医療を求めているので、できる限りの治療をしてもらいたい。
よい管理をしてあげたいが、出来ることに限界がある。
ご家族側の要求するサービスのみにしてもらいたい。

※治療にあたり重視することがございましたらご下記にご記入下さい。

犬　 ▼品種の選択 ミニチュア・ダックスフンド チワワ 雑種（小型） 雑種（中型） 雑種（大型） シー・ズー トイ・プードル ヨークシャー・テリア 柴 ゴールデン・レトリーバー ポメラニアン ラブラドール・レトリーバー ウェルシュ・コーギー・ペンブローク パピヨン フレンチ・ブルドッグ マルチーズ ビーグル ミニチュア・シュナウザー キャバリア・キング・チャールズ・スパニエル パグ シェットランド・シープドック アメリカン・コッカー・スパニエル プードル ミニチュア・ピンシャー ボストン・テリア ボーダ・コリー 柴犬 バーニーズ・マウンテン・ドッグ シェットランド・シープドッグ ジャック・ラッセル・テリア ウエスト・ハイランド・ホワイト・テリア イタリアン・グレーハウンド ジャックラッセルテリア ウェルシュ・コーギー・カーディガン フラットコーテッド・レトリーバー ペキニーズ シベリアン・ハスキー ジャーマン・シェパード・ドック カニヘン・ダックスフンド 秋田 ドーベルマン アイリッシュ・セター 日本スピッツ ケアーン・テリア イングリッシュ・コッカー・スパニエル ブルドッグ ビション・フリーゼ ダルメシアン ワイヤーフォックステリア グレート・ピレニーズ 狆 ジャーマン・シェパード・ドッグ サモエド 甲斐 スコティッシュ・テリア ワイマラナー ボルゾイ ボクサー グレート・デーン サルーキ イングリッシュ・スプリンガー・スパニエル ノーフォーク・テリア バセット・ハウンド ウィペット スピッツ ラサ・アプソ イングリッシュ・ポインター コリー ブル・テリア ポーリッシュ・ローランド・シープドック セント・バーナード プチ・バセット・グリフォン・バンデーン ニューファンドランド ウェルシュ・テリア バセンジー 紀州 アフガン・ハウンド イングリッシュ・セッター ビアデッド・コリー オールド・イングリッシュ・シープドック チャイニーズ・クレステッド・ドッグ アラスカン・マラミュート チベタン・スパニエル オーストラリアン・シェパード ロットワイラー シェルティー チベタン・テリア その他

※その他を選択された場合はこちらにご入力ください。

猫　 ▼品種の選択 Mix 日本猫 アメリカン・ショートヘア スコティッシュ・フォールド チンチラ ロシアンブルー アビシニアン アメリカンカール マンチカン メインクーン ラグドール ペルシャ ソマリ ヒマラヤン ノルウェージャン・フォレスト・キャット ベンガル ブリティッシュ・ショートヘアー シンガプーラ シャム ラガマフィン プードル エキゾチック・ショートヘア オシキャット シャルトリュー チンチラゴールデン エキゾチックショートヘアー その他

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検査実施日 年 月 日

検査結果：猫エイズウイルス抗体　 陰性 陽性

検査結果：猫白血病ウイルス抗原　 陰性 陽性