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がんセンター 初診申込フォーム

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検査結果や治療経過の報告書をご自宅に郵送してもよろしいですか? *

治療に対するお考えについて近い内容にチェックを入れて下さい。



※治療にあたり重視することがございましたらご下記にご記入下さい。

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動物の情報

動物のお名前 *

西暦 日 
※正確な生年月日が不明な場合はおおよそで構いません

動物の種類・品種 *

性別 *

毛色

西暦 月頃 ( 歳時)

西暦 月頃

出産歴

体重

健康時の体重 kg
現在の体重 kg
(測定日 日)

血液型

犬:DEA1.1(

猫:(

混合ワクチン


最終接種日

狂犬病ワクチン(犬のみ)

最終接種日

フィラリア予防薬

最終接種日

猫エイズウイルス抗体および猫白血病ウイルス抗原検査の実施について(猫のみ)

検査実施日

検査結果:猫エイズウイルス抗体 

検査結果:猫白血病ウイルス抗原 

ペット保険に加入されていますか? *
(※当日受付まで動物保険証を提示していただくようお願いいたします)


※加入しているペット保険をご入力ください。 (例:アニコム、アイペット等)

ノミ・ダニの駆除(予防)薬について

1ヵ月以内にノミ·ダニ駆除(予防)薬を使用しましたか?

食事について

種類(銘柄)

ドライフード( ),
缶詰( ),
その他(

回数

回/日

食物アレルギー


※ありの場合は下記の内容をご記入ください

食物の種類および症状など

生活環境について

どこで生活をしていますか?

排泄はどこでしていますか?


同居動物はいますか?


※ありの場合は下記の内容をご記入ください

動物種、年齢など

過去の病歴について

あり・なしに○をつけて下さい。ありの場合は()内のご入力をお願いします

ワクチン、注射薬および飲み薬などで副作用(アレルギー)が出たことがありますか?

薬の名前、副作用の症状

これまでに発作を起こしたことはありますか?


いつから(


過去に治療が必要な病気になったことはありますか?

どのような病気ですか?

過去に手術(麻酔処置)を行ったことはありますか?(不妊手術や歯石除去は除く)

実施日、手術内容、検査結果など

麻酔時に不整脈などの問題が起きたことはありますか?

今回の症状について

いつ頃から始まりましたか?

症状について教えて下さい。

現在服用中の薬剤について

投薬中のお薬があれば薬剤名および投薬回数を教えて下さい

  • 日本小動物がんセンターが得た情報について、主治医への報告を許可します。
  • 個人情報保護法の範囲内で臨床データ(品種、年齢、検査所見、経過・治療成績など)を学会などで報告したり、検査後の血液や組織などを廃棄せず、今後の獣医療発展のために活用・保存することを許可いたします。

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